Psicose

Psicose é uma perturbação mental que dificulta discernir o que é real ou não, com delírios (crenças fixas e falsas) e alucinações (perturbações dos sentidos).

As alucinações podem afetar os cinco órgãos do sentido:

• alucinações táteis (insetos, em pacientes alcoólatras em abstinência, com delirium tremens);
• alucinações visuais, como em pacientes com hiperuremia; 
• alucinações auditivas em esquizofrenia, por exemplo 
• alucinações olfativas (por vezes, ocorrem em pacientes com depressão)

Pode ocorrer em:

• Esquizofrenia
•  Transtorno psicótico devido a uma condição médica geral – por exemplo, em UTIs, na insuficiência renal aguda, com hiperuremia e consequente confusão mental. 
• Transtorno psicótico induzido por substância – maconha, LSD
• Transtorno esquizoafetivo – "mistura" da esquizofrenia e da afetividade do transtorno bipolar (diagnóstico difícil, reservado ao especialista) 
• Transtorno esquizofreniforme – de um a seis meses, “um pé na esquizofrenia” 
• Transtorno psicótico breve – até um mês para remissão e retorno ao funcionamento pré-mórbido.
• Transtorno delirante – apenas delírios.
• Transtorno do humor com aspectos psicóticos – depressões psicóticas (alucinação com ouvir mortos, sentir cheiro da morte...) ou euforias psicóticas (grandeza, megalomania), em transtorno bipolar tipo 1.

Esquizofrenia 

Marcada por falta de insight (percepção, olhar para dentro, noção de si próprio), sinais pré-delirantes ou pré-mórbidos (retração social, crianças em lar desajustado, ideias de auto-referência, perplexidade), delírios, alucinações, agitação psicomotora. 

1 por cento da população tem esquizofrenia, idade de alto risco é de 20 a 39 anos.

Mais cedo e mais grave nos homens. Nas mulheres, há muitos sintomas afetivos (justamente por começarem mais tarde, neuroplasticidade). 

É muito comum haver história familiar positiva. 

Formas ou subtipos de esquizofrenia

Paranóide – delírios persecutórios, alucinações auditivas (vozes de comando ou vozes que falam entre si)... É a forma mais clássica e a mais comum. 

Hebefrênica – é a mais grave, porque aparece mais cedo. O paciente é infantilizado. Grande desagregação do pensamento, agitação psicomotora desordenada e bizarra acompanhada de risos imotivados e falta de crítica, que demonstram o caos interno vivenciado. 

Catatônica – hipercinesia catatônica (agressividade), parada/esturpor catatônica. Flexibilidade cérea.

Indiferenciada – forma mista

Residual – sintomas demenciais por conta de história prolongada de esquizofrenia (embotamento afetivo, indiferença ao luto, por exemplo, ou emoção incongruente com as situações). 

Sintomas positivos:

Delírios

Alucinações

Agitação psicomotora, alterações psicomotoras

Alterações do discurso: neologismo (invenção de palavras) 

Sintomas negativos:

Retração social 

Embotamento afetivo 

Lentificação psicomotora 

Anedonia 

Apraxia 

Fisiopatologia Aumento da transmissão de dopamina em vias dopaminérgicas. Sobrecarregamento dopaminérgico em redes neurais específicas. 

Fatores de risco 

Idade: adolescência e início da idade adulto (uso de substâncias). 

Personalidade vulnerável (esquizóide, esquizotípica), histórico familiar.

Estados: eventos vitais, estresse psicossociais, abuso de drogas, alterações funcionais e subjetivas na pessoa. 

Sinais e sintomas: 

Perda de energia 

Percepção de que as coisas ao redor estão alteradas 

Crenças incomuns 

Obsessão religiosa, comportamento diferente do habitual. 

Diagnóstico

De 2 de 5 presentes: ideias delirantes, alucinações, linguagem desorganizada, comportamento catatônico, sintomas negativos – por seis meses. 

Prognóstico, manejo e tratamento:

• É uma doença incurável. O objetivo do tratamento é atingir o insight – atingir a autocrítica; seja por meio de psicofármacos, TCC ou orientação familiar (manutenção da afetividade). 
• Ganhar a confiança do paciente – estabelecimento de uma aliança terapêutica, especialmente se fora da crise. Em crise, pode-se considerar participação nas ideias delirantes. 
• Promover a adesão terapêutica (observar efeitos colaterais). 
• Dar segurança ao paciente – mas não ofertar falsas esperanças 
• Considerar o trauma de estar psicótico – quando o paciente retoma insight, o paciente pode se ver incapacitado. 
• Envolvimento familiar 
• Empregar psicoeducação para auxiliar a conviver com o problema. 

Dificuldades no diagnóstico

 Não há sinal ou sintoma patognomônico, sempre é importante investigar transtornos orgânicos e outras causas secundárias. Os sintomas podem mudar com o tempo. Levar em conta o nível socioeducacional, nível intelectual e afetivo. 

Diagnóstico diferencial Outros quadros psicóticos, já citados – além de transtornos invasivos do desenvolvimento (por exemplo, TEA). 

Fatores de bom prognóstico

Início tardio

Fatores precipitantes conhecidos (por exemplo, uso de drogas) 

Início agudo

Casado

Sintomas de transtorno de humor (preservação da afetividade)

Sintomas positivos – ausência dos sintomas negativos

Tumores urológicos

TUMORES UROLÓGICOS

 CÂNCER DE BEXIGA

·         Câncer urotelial papilífero.

·         Para diagnóstico, citoscopia e biópsia

·         Clínica de hematúria micro ou macroscópica. Urgência urinária, polaciúria.

Fatores de risco: homem, maior de 60 anos, tabagista, derivados de petróleo.

Paciente, masculino, 79 anos, hematúria indolor macroscópica, há 9 meses. H.A.S controlada, tabagista

Qual diagnóstico? Como chegar a ele? Tumor de bexiga. Quadro clínico sugestivo, TC com contraste. Cistoscopia.

Qual tipo histológico? Quais fatores de risco? Células uroteliais (que são presentes em todas as vias urinárias – pelve, cálice, ureter e bexiga). Idade, tabagismo, alguns corantes, derivados de petróleo.

Qual tratamento? Sonda vesical de três vias para “lavar a bexiga” e retirar coágulos que estejam obstruindo (tratamento de urgência). Ressecção de bexiga (em fase inicial) ou RTU, para ‘raspar’ o tumor. O parâmetro para a retirada da bexiga – cistectomia radical – é o acometimento da muscular da bexiga (que é diagnosticada  por biópsia). Radioterapia, quimioterapia ou cirúrgico, dependendo do estadiamento.

Quais possíveis complicações? Na cistectomia radical, é necessário retirar a próstata – cistoprostatectomia radical. Neobexiga ou derivação a Bricker. Se não tratar, obstrução de vias urinárias e insuficiência renal (hidronefrose e perda de função glomerular). Retenção urinária, infecção de TU, polaciúria, disúria.

Paciente, feminino, 55 anos, lombalgia direita, hematúria macroscópia, massa em flanco direito. Prévia: obesa, diabética, hipertensa, ex-tabagista (parou há 25 anos). Histórico familiar de tia com câncer no trato urinário

Qual diagnóstico? Como chegar a ele?  Neoplasia renal (Carcinoma de células renais). O diagnóstico é incidental. Quadro clínico com tríade clássica: lombalgia direita, hematúria macroscópia, massa palpável. Ressoância magnética, tomografia computadorizada de abdome. Não requer comprovação histopatológica (biópsia) para realizar tratamento.

Qual tipo histológico? Quais fatores de risco? Carcinoma de células claras. Tabagismo (principal), obesidade e H.A.S crônica.

Qual tratamento? Nefrectomia parcial ou radical a depender do estadiamento e presença de metástases. Radioterapia não funciona para esse tumor.

Quais possíveis complicações? A principal complicação no intraoperatória é hemorragia. A nefrectomia parcial tem a intenção de preservar glomérulos e  o paciente não vir a precisar de terapia dialítica. Metástase de pulmão. Necessidade de hemodiálise, polaciúria.

Paciente masculino, 25 anos, previamente hígido, nodulação endurecida na bolsa escrotal há direita. Sem dor, sem trauma.

Qual diagnóstico? Como chegar a ele? Câncer de testículo. Marcadores tumorais (alfa-feto proteína, DHL e HCG), USG escrotal. RX de torax.

Qual tipo histológico? Quais fatores de risco? Carcinoma de células germinativas. São divididos em dois grandes grupos: seminoma e não seminoma. Idade (pacientes jovens). Histórico de criptoquirdia (testículo fora da bolsa escrotal), radiação, história familiar. Lesões e traumas na bolsa escrotal.

Qual tratamento? Orquiectomia parcial ou radical, a depender do estadiamento. Acesso via inguiectomia (similar à incisão de uma hérnia).

Quais possíveis complicações? Neotumor. Não dá disfunção erétil, nem redução dos níveis de testosterona. Possibilidade de infertilidade em caso de quimioterapia. Histórico familiar, lesão ou trauma escrotal.

CÂNCER DE PÊNIS

Paciente masculino, 42 anos, tabagista, etilista, morador de rua, queixa de vegetação/ulceração na glande há 4 meses, evolutivo. Histórico de fimose.

Qual diagnóstico? Como chegar a ele? Câncer de pênis. História clínica sugestiva (fatores de risco presente +, caráter evolutivo); exame físico com lesão sugestiva em glande; biópsia com análise anatomohistopatólogica.

Qual tipo histológico? Quais fatores de risco? Carcinoma epidermoide de células escamosas. Tabagista, etilista, má higienização, fimose, história sexual (promiscuidade, sexo sem camisinha), HPV.

Qual tratamento? Tem que retirar a lesão. Retirada parcial da lesão (penectomia parcial ou total), linfadenectomia inguinal bilateral, quimioterapia se metástase.

Quais possíveis complicações? Metástases, necrose da artéria femoral.

Fisiopatologia da anemia falciforme

A anemia falciforme é uma doença hereditária, monogênica, autossômica recessiva.

Mutação genética

A doença desenvolve-se a partir de uma alteração na codificação do gene da hemoglobina. A partir dessa mutação, é produzida uma hemoglobina com prejuízo em sua função de carregar oxigênio aos tecidos.

Em específico, a alteração molecular primária é a substituição de uma única base nitrogenada (adenina por timina) no códon 6 do gene da globina beta, que compõe a estrutura da hemoglobina. Devido à essa mutação, nos desdobramentos da síntese proteica da hemoglobina, há a substituição do aminoácido ácido glutâmico (naturalmente presente) por valina.

           Polimerização da hemoglobina

A consequência final é a produção de uma hemoglobina anormal (chamada HbS). Essa proteína anormal, quando está na forma desoxigenada, isto é, sem carrear oxigênio, é relativamente insolúvel. Tende a se agregar (unir-se por ligações covalentes), formando longos polímeros, no interior das hemácias.

            Falcização das hemácias

Isso altera a forma do eritrócito, de disco bicôncavo, para o de uma foice. Também reduz acentuadamente a deformabilidade da hemácia. A alteração também pode promover lesões em suas membranas. Daí, mesmo quando a hemoglobina é reoxigenada, os eritrócitos podem reter o formato anormal, denso e rígido.

            Vaso-oclusão

Essas alterações morfológicas (falcização das hemácias) contribuem para a vaso-oclusão na microcirculação. Isso gera isquemia, reperfusão e também dano às células endoteliais. Também há hemólise e liberação intravascular de hemoglobina. 

Hemácias em formato de foice ocluindo vasos

Todos esses danos engatilham respostas inflamatórias vasculares, com estresse oxidativo, expressão de proteínas com função adesiva (integrinas, por exemplo), liberação de fatores procoagulantes e vasoconstritores. Há ativação leucocitária e elevação dos níveis de citocinas, TNF-alfa e PCR. Essa cascata contribui para a redução do fluxo sanguíneo aos tecidos.

O resultado final é a adesão de hemácias, leucócitos e plaquetas ao endotélio e à parede vascular, reduzindo o fluxo sanguíneo e, portanto, levando à vaso-oclusão e isquemia tecidual. Em resumo, a anemia e, principalmente, a oclusão vascular são responsáveis pelas manifestações clínicas da doença: fadiga, atrasos no desenvolvimento e hipóxia tecidual.

Referências:

ZAGO, MA; FALCÃO, RP; PASQUINI, R. Tratado de Hematologia. 1ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2013. Disponível em: https://edisciplinas.usp.br/mod/resource/view.php?id=1682842

ZAGO, MA; PINTO, ACC. Fisiopatologia das doenças falciformes: da mutação genética à insuficiência de múltiplos órgãos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v29n3/v29n3a03.pdf

Estudo de caso: maus-tratos na infância

Caso clínico*

04 de dezembro de 2018

Identificação

A.J.J., sexo feminino, 2 anos e 11 meses.

Queixa principal

Maus-tratos

História da doença atual

Tios relatam que há 5 dias a paciente compareceu a uma Unidade Básica de Saúde, pois a mãe relatava uma “alergia”. A paciente apresentava edema e equimose periorbitária (sinal de Guaxinim), edema de região cervical e  occipital, e confusão mental. Na unidade, foi encaminhada pelo SAMU ao pronto-atendimento. Evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, necessitando de uma intubação orotraqueal e sedação. Glasgow = 8,  com hipótese diagnóstica de TCE secundário a maus-tratos.

Encaminhada ao Hospital Regional para avaliação de neurocirurgião e realização de tomografia computadorizada. A paciente não tinha alterações dignas de nota ao exame (“sem inchaço” [sic]) e não teve indicação cirúrgica. 

“Quadro tomográfico de crânio compatível com discreto aumento de partes moles nas regiões occipital direita e biparietal” (sic em laudo). À gasometria, apresentava acidose respiratória? (pH = 7.29, p CO2 = 47 mmHg, p O2 = 144, BE = - 3,8 mmol/L.

Internada na UTI pediátrica na mesma noite, onde foi mantida em coma induzido e em IOT.

Hemoglobina de 8.7 mg/dL no dia 30/11. Evoluiu com melhora clínica, respiração espontânea e aceitação da dieta. Extubada no dia 01/11. Recebeu alta para a enfermaria ontem. Tios relatam melhora do estado geral e comportamento normal.

Antecedentes patológicos

Tios negam histórico ou suspeita de maus-tratos prévia.

História socioeconômica e familiar

Tem duas irmãs (uma gêmea e uma de 6 anos) de casamento materno prévio. Pai mora em Cuiabá. Mãe iniciou relacionamento com presidiário com tornozeleira eletrônica há 3 meses (sic). Padrasto é tabagista, etilista e usuário de drogas (sic). A mãe está presa, o padrasto é considerado fugitivo da Justiça e a guarda da criança foi transferida para a avó paterna (sic).

Exame físico

Inspeção: BEG, equimose periorbitária, corada, hidratada, ativa e reativa. Humor calmo. Anictérica, acianótica.

Ausculta cardíaca: BRNT em 2T.

Ausculta pulmonar: som claro pulmonar, sem ruídos adventícios, em ambos hemitórax.

Neurológico: reflexo pupilar presente, reflexo de Babinski negativo. Responde a estímulos motores e verbais, riso social presente.

Comentários

Os maus-tratos na infância são um tema prioritário em saúde pública. Parte da preocupação é referente à violência doméstica - aquela praticada no âmago da residência, quase sempre praticada pelos familiares ou responsáveis que deveriam estar imbuídos da proteção da criança. 

Uma das formas é a violência física, que é conceituada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) como o uso proposital de força física a fim de ferir, lesar ou destruir a criança, podendo deixar ou não marcas visíveis. Muitas vezes, o castigo físico é utilizado como prática pedagógica, a fim de "mostrar quem manda". A solução de conflitos pela força, naturalizada culturalmente, deve ser combatida - a violência pode ter repercussões graves na saúde física e mental da criança.

Estatísticas são difíceis: pelo próprio fato de ocorrer dentro de casa, da incapacidade ou medo da criança em denunciar e devido à dificuldade de muitos pediatras em reconhecer essa forma de violência no atendimento. De acordo com o dr. Mário Hirschheimer, presidente do Departamento Científico de Segurança da SBP:

“Disseminar informações técnicas a respeito do reconhecimento precoce de sinais e indícios de maus-tratos consiste numa ação primordial, visto que a maior parte das crianças não denuncia a violência sofrida. O papel do pediatra é extremamente importante, pois cabe a ele identificar os casos suspeitos e realizar a notificação”.

A notificação refere-se à obrigatoriedade de reportar os casos ao Ministério da Saúde. O reconhecimento, por sua vez, depende da experiência e do nível de suspeição do profissional. É importante questionar se os danos à integridade física são acidentais - o que é relatado, muitas vezes, pelos pais, como "queda da própria altura" ou outros acidentes - ou intencionais (violência física).

Entre os dados da anamnese que podem sugerir a violência física:

• Incompatibilidade da história relatado pelos pais com os possíveis achados ao exame físico/exames complementares - no relato de caso, por exemplo, os tios contam que mãe buscou o atendimento médico em UBS, mas a queixa ("alergia") era extremamente descabível com os achados de confusão mental, edema periorbitário e edema de partes moles. Em outros casos, trauma acidental é relatado, mas o mecanismo de trauma não condiz com os achados.

• Omissão total ou parcial de história de trauma - no caso clínico, segundo os tios, houve omissão total de história de trauma.

• Histórias diferentes quando os membros da família são questionados isoladamente - é útil conversar reservadamente com cada responsável, bem como questionar em detalhes sobre o cenário e mecanismo do trauma.

• Uso abusivo de drogas por algum dos cuidadores ou por pessoas que morem na mesma casa, conflitos com a lei, violência doméstica (demanda conversar separadamente com os pais) - no caso clínico, mãe e padrasto tem problemas com a Justiça; padrasto tem histórico de abuso de drogas lícitas e ilícitas.

Ao exame físico, entre os achados que sugerem violência física, temos:

• Lesões em estágios diferentes de cicatrização - muitas vezes, achadas casualmente à radiografia, como por exemplo fraturas consolidadas em fêmur e arcos costais em criança com fraturas recentes em crânio (nas radiografias da foto abaixo, retirada de um estudo de caso).

• Marcas de objetos

• Comportamento apático, sinais neurológicos - criança apática e sonolenta, como relatado no caso clínico. 30% das crianças agredidas apresentam traumatismos na cabeça.

• Lesões em locais não usuais, frequentemente escondidos por peças de roupa.

Como já dito, é obrigatória a notificação dos casos ao Ministério da Saúde. A atuação do Conselho Tuteral, o manejo multidisciplinar dos traumas físicos e emocionais, além de aconselhamento à criança e familiares são fundamentais.

*Caso fictício

Leia mais

Consulte a 2ª edição do “Manual de Atendimento às Crianças e Adolescentes Vítimas de Violência” da SBP para mais informações.