A lesão renal aguda tem como uma de suas etiologias a azotemia pré-renal (isto é, aumento da concentração de produtos nitrogenados por razões extrínsecas ao rim). Nesse grande grupo, temos a hipovolemia - que reduz a pressão hidrostática no glomérulo e prejudica a filtração renal. Insuficiência hepática e cardíaca, por diminuírem o volume que circula no corpo, produzem o mesmo efeito. Também, como 20% do débito cardíaco passa pelo rim, a diminuição de débito cardíaco reduz a filtração de produtos nitrogenados. A dilatação da arteríola aferente pelo NO e prostaglandinas mantém a perfusão glomerular; já a angiotensina II contrai a arteríola eferente para aumentar a pressão intraglomerular. AINEs, i-ECA, BRA e ciclosporina alteram esses mecanismos de contratilidade dos vasos sanguíneos das arteríolas aferentes e eferentes, perturbando a autorregulação renal.
A azotemia pré-renal sustentada pode levar a lesões intrínsecas, especialmente a necrose tubular aguda, que pode ser isquêmica (por redução contínua do fluxo de sangue renal), tóxica (por uso de drogas nefrotóxicas, como anfotericina e aminoglicosídeos) e séptica (por inflamação, apoptose e também isquemia). Glomerulonefrite e vasculite, por causas alérgicas ou autoimunes, são raras, mas preocupantes.
Já a lesão pós-renal aguda ocorre quando o fluxo unidirecional da urina é bloqueado por algum fator obstrutivo. Por exemplo, a hiperplasia prostática benigna pode impedir a passagem de urina e resultar num aumento retrógrado da pressão hidrostática, culminando com prejuízos na função renal. Outra causa é a obstrução por um cálculo (nefrolitíase) em pessoa com rim único. Neoplasia infiltrando-se na parede dos ureteres, fibrose retroperitoneal causando compressão extrínseca nos ureteres são todas causas possíveis de interrupção do fluxo de urina e aumento da pressão intraglomerular a ponto de interromper a filtração.
