L.N.S., 72 anos, trazido por familiares ao Pronto Atendimento com queixa de anorexia, emagrecimento e tosse há 4 meses. Tabagista há 50 anos. Ao exame físico: desorientado, hipocorado 1+/4+, dispneico, PA 110 × 70 mmHg, FC 104bpm, FR 28 irpm. À ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular e sopro sistólico 1+/6+, pancardíaco, e nos pulmões crepitações em hemitórax direito. Exames complementares: Hb: 11,5 g/dL; Ht 33%; Leucócitos: 11.800; plaquetas 335.000/mm3; VHS 80 mm; glicemia 98 mg/dL; creatinina 0,8 mg/dL; ureia 23 mg/dL; sódio 112 mEq/L; potássio 3,9 mEq/L; cloro 88 meq/L; Bicarbonato 24 mEq/L; ácido úrico 1,4 mg/dL; sódio urinário 92 mEq/L e creatinina urinária 84 mg/dL. EAS com densidade de 1028 e traços de proteínas. TSH e T4 livre normais. A causa da hiponatremia deste paciente é:
a) Intoxicação hídrica
b) Hipotireoidismo
c) Síndrome de secreção inapropriada de ADH
d) Diabetes insipidus
O paciente apresenta um quadro que lembra uma síndrome consumptiva, com anorexia e emagrecimento há 4 meses. Nos diagnósticos etiológicos das síndromes consumptivas, devemos pensar em neoplasias. O tabagismo é o principal fator de risco para o câncer de pulmão. A tosse é um achado presente em 50 a 75% dos pacientes, embora seja inespecífica. Ao exame físico, as alterações mais grosseiras são no aparelho pulmonar: há uma taquidispneia, sugerindo uma dificuldade para realizar trocas gasosas. Paciente também tem crepitações no hemitórax direito, sugerindo infiltrados no parênquima pulmonar. Laboratorialmente, há aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS), achado esperado numa doença inflamatória, como neoplasia; embora inespecífico. O sódio está francamente baixo: 112 mEq/L, quando o esperado é 135 a 145. TSH e T4 são normais, afastando o diagnóstico de hipotireoidismo. Outro dado interessante: há ácido úrico < 4 mg/dL, uma hipouricemia. Há uma elevada excreção renal de sódio, pois sódio urinárico > 40 mEq/L.
Como avaliar? Primeiro: vamos avaliar o estado volêmico. Esse paciente não tem sintomas de hiponatremia verdadeira. Na hiponatremia verdadeira, temos uma hipovolemia hiposmolar. O paciente tem uma história de perda hídrica importante. O exame físico tem uma taquicardia mais pronunciada, hipotensão. Há turgor de pele reduzido, indicando desidratação. Mas não é o caso aqui. O que chama a atenção é a síndrome consumptiva, com um exame físico que denuncia alguma grave alteração no sistema respiratório. O paciente parece euvolêmico: normotenso e sem edema.
A principal causa de hiponatremia euvolêmica é a síndrome da secreção inapropriada de ADH. Pistas diagnósticas:a função tireoidiana é normal e o ácido úrico é baixo. O sódio urinário está elevado. E a questão parece direcionar o raciocínio para sugerir que o paciente é portador de uma neoplasia pulmonar. O carcinoma pulmonar de pequenas células é a causa neoplásica mais comum de SIADH. Não há outra etiologia mais provável. Intoxicação hídrica: nada na história sugere isso. Diabetes insipidus: não há elevação da glicemia; nem quadro clínico sugestivo de aumento de sede e poliúria. Nos pacientes com diabetes insipidus, o achado mais frequente é hipernatremia.
Com isso, a resposta mais provável é: c)
