40% das mortes de crianças entre 5 e 9 anos é devido ao TCE, no Brasil - grande parte devido a acidentes envolvendo motocicletas, bicicletas e acidentes com pedestres. Em crianças mais jovens, assume grande importância quedas e maus-tratos. De todo modo, é importante causa de morte evitável.
Dentre os TCEs em crianças, porém, grande parte é considerado leve sem sinais de risco, não exigindo terapêutica farmacológica nem propedêutica ionizante. Infelizmente, os demais podem deixar sequelas cognitivas e físicas.
O TCE é uma lesão na cabeça que repercute com alteração do nível de consciência (sonolência, letargia, confusão mental ou coma) ou sinais de
déficit neurológico focal, clinicamente. Seguido à lesão primária (como uma pancada na cabeça), existem lesões secundárias - mecanismos sistêmicos não-específicos que agravam a injúria cerebral, como hipoxemia, hipotensão e aumento da pressão intracraniana por exemplo, por um hematoma. A tomografia computadorizada de crânio é o exame de escolha para detectar lesões intracranianas traumáticas.
Avaliação inicial
Nível de consciência: sonolência, letargia, confusão mental (Glasgow)
Ocorrência de crise convulsiva
Alterações de comportamento no pós-trauma: irritabilidade paradoxal, apatia acentuada
Cefaleia intensa
Sinais de maus-tratos
Buscar fraturas
Avaliar fontanelas
Avaliar mecanismo do trama
Vômitos? Amnésia? Tempo inconsciente?
Solicitação da TC
A TC está indicada para todas as crianças até 2 anos com ECG < 15, com alteração do nível de consciência (alta dificuldade para se manter acordado), ou fratura de crânio, em qualquer local, palpável; ou maiores de 2 anos com Glasgow < 15, alteração de consciência e sinais de fratura de base de crânio.
Em menores de 2 anos: se há hematoma subgaleal (abaulamento no couro cabeludo) não frontal, história de perda de consciência > 5 seg, mecanismo de trauma grave ou alteração de comportamento, segundo pais, entre outros; a TC pode ser considerada. Se não, a TC não é indicada.
Cefaléia intensa, vômitos recorrentes, perda de consciência temporária ou mecanismo de trauma grave são sinais para considerar a TC em maiores de 2 anos.
Em crianças abaixo de 3 meses de idade, contudo, a TC é quase sempre indicada, a despeito dos sinais. Outra indicação é a suspeita de trauma não acidental.
Desenvolvimento de hipertensão intracraniana (HIC)
O tratamento do TCE centra-se em interromper eventos secundários, como hipóxia e hipotensão. Essas respostas sistêmicas promovem morte neuronal, lesão axonal difusa e herniações.
Um aumento da pressão intracraniana reduz a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC), podendo causar danos excitotóxicos.
A HIC tem dois efeitos importantes: a isquemia cerebral e/ou a distorção e o deslocamento do tecido cerebral (herniação). Por definição, a HIC se dá quando a PIC estiver acima de 20 mmHg por cinco minutos e necessita de tratamento. A HIC refratária é considerada um episódio de PIC acima de 25 mmHg, em que não há melhora ou há persistência do quadro hipertensivo face ao tratamento conservador e observa-se a necessidade de indução a coma barbitúrico ou realização de um procedimento cirúrgico, a craniectomia descompressiva.
Manejo
Trauma leve, baixo risco: traumas de origem mecânica de baixo impacto, quedas < 1 m, que não geram repercussões clínicas pós-trauma por ao menos 2 horas, isto é, a criança permanece alerta, com exame neurológico normal; também não há suspeita de maus-tratos e ela reside próximo ao atendimento médico:
Liberação médica, após algumas horas de observação. Orientações: em caso de sonolência excessiva, alteração comportamental ou vômitos persistentes, retorno imediato ao atendimento.Na necessidade de internar, monitorizar continuamente:
- Consciência
- Padrão respiratório
- Valores hemodinâmico
O objetivo é controlar os componentes intracranianos - garantindo a estabilidade da perfusão e oxigenação cerebral, evitando a herniação cerebral ou outras lesões secundárias:
- Elevar cabeceira a 30 - 45 graus: favorecer o retorno venoso jugular, prevenindo a hipertensão intracraniana
- Suporte de oxigênio, se Glasgow < 8: IOT
- Anticonvulsivantes, em casos severos, para prevenir crises convulsivas: difenilhidantoína e fenobarbital. Barbitúricos apenas em casos restritos, como mal epiléptico.
- Restrição hídrica + furosemida 0,5 a 1 mg/kg a cada 4 - 6h para reduzir volume intravascular e edema cerebral.
- Uso de agentes hiperosmolares (que "puxam" água): NaCl 3% de 0.1 a 1mL/kg/hora
- Hiperventilação --> hipocapnia (baixa de Co2) --> vasoconstrição --> redução do volume de sangue no cérebro --> redução da PIC; normotensão --> aumento da PAM ==> aumento da perfusão (PPC = PAM - PIC).
- Monitorização da PPC em casos graves.
- Graves, após 48 h: moderada hipotermia
- Drenagem de líquor: casos graves
Síndrome de Cushing indica hipertensão intracraniana: bradicardia, bradipneia (alterações respiratórias), hipertensão arterial.
Intervenção cirúrgica: descompressão com drenagem dos hematomas.
