Pneumonias agudas em Pediatria

A relevância das pneumonias agudas na criança é impossível de ser ignorada - basta ver que, conforme a OMS, elas são responsáveis por 20% da mortalidade infantil em crianças menores de 5 anos de idade. São 2 milhões de óbitos por ano - 70%, em países subdesenvolvidos como o Brasil. Diante dessa epidemiologia, um diagnóstico preciso e ágil revela-se imperioso.

A principal etiologia das pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) é pneumocócica: causada pelo Streptococcus pneumoniae, espécie de bactéria Gram-positiva (foto acima). Tem observado-se aumento de cepas dessa bactéria resistentes à penicilina, o que pode interferir na terapêutica. 

Também mais recentemente, graças à cobertura vacinal, houve menor proporção de casos causados pelo Streptococcus pneumoniae e outros agentes. Isso deve-se, por exemplo, à indicação de rotina da vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (aos 2a5m) e a pneumocócica 10 conjugada (aos 2, 4 e 6 meses de idade, com reforço aos 12 meses).

Nas pneumonias adquiridas nas comunidade, outros importante agentes etiológicos são: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae. Já nas pneumonias intra-hospitalares, destacam-se Staphylococcus aureus e as enterobactérias - elas podem infectar pacientes imunodeprimidos ou aqueles que estejam recebendo ventilação mecânica.

Em lactentes, outro agente causal possível é o vírus sincicial respiratório, podendo determinar quadros mais graves. Esse é um entre muitos outros vírus que podem causar bronquiolite e pneumonia. De todo modo, a identificação etiológica precisa é relativamente difícil com a tecnologia habitualmente empregada na rotina. Métodos como a reação em cadeia da polimerase (PCR) mostram-se necessários para maior sensibilidade e rapidez nessa identificação.

O manejo adequado das pneumonias agudas em crianças envolve identificar a necessidade ou não de internação; e, finalmente, a instituição de uma terapêutica antimicrobiana empírica adequada.

Quando internar?

São exemplos de critérios de internação, diante de paciente pediátrico com quadro clínico de pneumonia:

• Idade inferior a 2 meses; 
• Toxemia ou quadro séptico; 
• Hipoxemia que requer administração de oxigênio suplementar; 
• Insuficiência respiratória aguda;
• Incapacidade de tolerar medicação via oral; 
• Fatores sociais que impossibilitem a reavaliação, caso ocorra piora clínica; 
• Pacientes com alguma doença de base que possa alterar a evolução clínica da pneumonia (anemia falciforme, síndrome nefrótica, imunodeficiências congênitas ou adquiridas); 
• Presença de complicações (derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatoceles, cavitações, pneumotórax)

Com qual antibiótico tratar?

Antes de tudo, deve-se coletar material biológico (como sangue ou secreções) para, via exames microbiológicos, determinar o agente etiológico e confirmar ou readequar a terapêutica. A escolha de antibiótico é puramente empírica - mas levando em conta aspectos epidemiológicos, por exemplo.

Neonatos

Geralmente, quando associado à corioamnionite, a infecção é por enterobactérias gram-negativas ou Streptococcus agalactieae. Recomenda-se tratamento com betalactâmicos (por exemplo, ampicilina associada com uma cefalosporina de terceira geração como cefotaxima) por 10 dias. Em infecções por bactérias gram-negativas, por até 21 dias.

 Lactentes jovens

Nesse grupo, é o pneumococo o agente etiológico mais provável, seguido por Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae não tipável. Causas virais, como vírus sincicial respiratório, são possíveis. Também infecção por Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum podem levar a um quadro afebril ou subfebril.  

A diferenciação na prática clínica entre etiologias virais e bacterianas mostra-se difícil. Em geral, porém, etiologias virias causam febre < 38.5 graus, com hiperinsuflação pulmonar na radiografia; e etiologias bacterianas causam febre > 38.5 graus, com sinais de consolidação (substituição de ar alveolar por líquido [pus]) na radiografia.

Se não há sinais de toxemia, desconforto respiratório ou hipoxemia, recomenda-se tratamento ambulatorial com supervisão rigorosa, com amoxicilina por 7 a 10 dias. Havendo indicação de internação, o tratamento inicial é a ampicilina EV. Se não houver melhora clínica em 48 a 72 horas, a etiologia pode ser de bactérias gram-negativas ou resistentes aos beta-lactâmicos, podendo-se prescrever amoxicilina-clavulanato, cefuroxima ou ceftriaxona.

Pré-escolares

O pneumococo é, de novo, o agente mais provável nesse grupo. Assim, o tratamento ambulatorial inicial será feito como amoxicilina via oral. Caso não haja melhora em 48 a 72 horas, pode-se pensar em Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae ou pneumococos resistentes à penicilina. Sugere-se a associação, assim, de amoxicilina com clavulanato ou uso de cefuroxima (cefalosporina de segunda geração).

 Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae correspondem a um terço dos casos nessa faixa. Na presença de quadros clínicos insidiosos, não responsivos à amoxicilina, deve-se usar claritromicina ou azitromicina (macrolídeos), visando esses agentes etiológicos.

Já nos pacientes que tem critérios para a internação, com pneumonia lobar, o tratamento é EV com ampicilina ou penicilina cristalina. Se não há melhora clínica, e a criança está toxemiada, podem receber amoxicilina-clavulanato ou cefuroxima ou ceftriaxona por via intravenosa.

Escolares e adolescentes

Pneumococos são os agentes mais prevalentes - justificando o emprego de amoxicilina. Porém, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae tem frequência cada vez mais importante - e, em sua suspeita, empregam-se macrolídeos (claritromicina ou azitromicina; levofloxacino > 12 anos).

Fonte:
Boletim da Sociedade de Pediatria de São Paulo