Estudo de caso: maus-tratos na infância

Caso clínico*

04 de dezembro de 2018

Identificação

A.J.J., sexo feminino, 2 anos e 11 meses.

Queixa principal

Maus-tratos

História da doença atual

Tios relatam que há 5 dias a paciente compareceu a uma Unidade Básica de Saúde, pois a mãe relatava uma “alergia”. A paciente apresentava edema e equimose periorbitária (sinal de Guaxinim), edema de região cervical e  occipital, e confusão mental. Na unidade, foi encaminhada pelo SAMU ao pronto-atendimento. Evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, necessitando de uma intubação orotraqueal e sedação. Glasgow = 8,  com hipótese diagnóstica de TCE secundário a maus-tratos.

Encaminhada ao Hospital Regional para avaliação de neurocirurgião e realização de tomografia computadorizada. A paciente não tinha alterações dignas de nota ao exame (“sem inchaço” [sic]) e não teve indicação cirúrgica. 

“Quadro tomográfico de crânio compatível com discreto aumento de partes moles nas regiões occipital direita e biparietal” (sic em laudo). À gasometria, apresentava acidose respiratória? (pH = 7.29, p CO2 = 47 mmHg, p O2 = 144, BE = - 3,8 mmol/L.

Internada na UTI pediátrica na mesma noite, onde foi mantida em coma induzido e em IOT.

Hemoglobina de 8.7 mg/dL no dia 30/11. Evoluiu com melhora clínica, respiração espontânea e aceitação da dieta. Extubada no dia 01/11. Recebeu alta para a enfermaria ontem. Tios relatam melhora do estado geral e comportamento normal.

Antecedentes patológicos

Tios negam histórico ou suspeita de maus-tratos prévia.

História socioeconômica e familiar

Tem duas irmãs (uma gêmea e uma de 6 anos) de casamento materno prévio. Pai mora em Cuiabá. Mãe iniciou relacionamento com presidiário com tornozeleira eletrônica há 3 meses (sic). Padrasto é tabagista, etilista e usuário de drogas (sic). A mãe está presa, o padrasto é considerado fugitivo da Justiça e a guarda da criança foi transferida para a avó paterna (sic).

Exame físico

Inspeção: BEG, equimose periorbitária, corada, hidratada, ativa e reativa. Humor calmo. Anictérica, acianótica.

Ausculta cardíaca: BRNT em 2T.

Ausculta pulmonar: som claro pulmonar, sem ruídos adventícios, em ambos hemitórax.

Neurológico: reflexo pupilar presente, reflexo de Babinski negativo. Responde a estímulos motores e verbais, riso social presente.

Comentários

Os maus-tratos na infância são um tema prioritário em saúde pública. Parte da preocupação é referente à violência doméstica - aquela praticada no âmago da residência, quase sempre praticada pelos familiares ou responsáveis que deveriam estar imbuídos da proteção da criança. 

Uma das formas é a violência física, que é conceituada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) como o uso proposital de força física a fim de ferir, lesar ou destruir a criança, podendo deixar ou não marcas visíveis. Muitas vezes, o castigo físico é utilizado como prática pedagógica, a fim de "mostrar quem manda". A solução de conflitos pela força, naturalizada culturalmente, deve ser combatida - a violência pode ter repercussões graves na saúde física e mental da criança.

Estatísticas são difíceis: pelo próprio fato de ocorrer dentro de casa, da incapacidade ou medo da criança em denunciar e devido à dificuldade de muitos pediatras em reconhecer essa forma de violência no atendimento. De acordo com o dr. Mário Hirschheimer, presidente do Departamento Científico de Segurança da SBP:

“Disseminar informações técnicas a respeito do reconhecimento precoce de sinais e indícios de maus-tratos consiste numa ação primordial, visto que a maior parte das crianças não denuncia a violência sofrida. O papel do pediatra é extremamente importante, pois cabe a ele identificar os casos suspeitos e realizar a notificação”.

A notificação refere-se à obrigatoriedade de reportar os casos ao Ministério da Saúde. O reconhecimento, por sua vez, depende da experiência e do nível de suspeição do profissional. É importante questionar se os danos à integridade física são acidentais - o que é relatado, muitas vezes, pelos pais, como "queda da própria altura" ou outros acidentes - ou intencionais (violência física).

Entre os dados da anamnese que podem sugerir a violência física:

• Incompatibilidade da história relatado pelos pais com os possíveis achados ao exame físico/exames complementares - no relato de caso, por exemplo, os tios contam que mãe buscou o atendimento médico em UBS, mas a queixa ("alergia") era extremamente descabível com os achados de confusão mental, edema periorbitário e edema de partes moles. Em outros casos, trauma acidental é relatado, mas o mecanismo de trauma não condiz com os achados.

• Omissão total ou parcial de história de trauma - no caso clínico, segundo os tios, houve omissão total de história de trauma.

• Histórias diferentes quando os membros da família são questionados isoladamente - é útil conversar reservadamente com cada responsável, bem como questionar em detalhes sobre o cenário e mecanismo do trauma.

• Uso abusivo de drogas por algum dos cuidadores ou por pessoas que morem na mesma casa, conflitos com a lei, violência doméstica (demanda conversar separadamente com os pais) - no caso clínico, mãe e padrasto tem problemas com a Justiça; padrasto tem histórico de abuso de drogas lícitas e ilícitas.

Ao exame físico, entre os achados que sugerem violência física, temos:

• Lesões em estágios diferentes de cicatrização - muitas vezes, achadas casualmente à radiografia, como por exemplo fraturas consolidadas em fêmur e arcos costais em criança com fraturas recentes em crânio (nas radiografias da foto abaixo, retirada de um estudo de caso).

• Marcas de objetos

• Comportamento apático, sinais neurológicos - criança apática e sonolenta, como relatado no caso clínico. 30% das crianças agredidas apresentam traumatismos na cabeça.

• Lesões em locais não usuais, frequentemente escondidos por peças de roupa.

Como já dito, é obrigatória a notificação dos casos ao Ministério da Saúde. A atuação do Conselho Tuteral, o manejo multidisciplinar dos traumas físicos e emocionais, além de aconselhamento à criança e familiares são fundamentais.

*Caso fictício

Leia mais

Consulte a 2ª edição do “Manual de Atendimento às Crianças e Adolescentes Vítimas de Violência” da SBP para mais informações.

Diarreia aguda em Pediatria: diagnóstico e tratamento

Hoje, morre-se menos por diarreia

Cerca de 30% dos óbitos preveníveis que ocorrem antes dos 5 anos de idade se devem à diarreia e à pneumonia. Felizmente, observa-se uma redução na mortalidade por diarreia e desidratação no Brasil nas últimas décadas. 

Por exemplo, em 1980, a diarreia ocupava o segundo lugar como causa de mortalidade infantil e representava 24,3% dos óbitos. Em 2005, passou a ocupar o quarto lugar, como causa de 4,1% dos óbitos. 

Atribuem-se como motivos dessa queda a melhoria das condições de saneamento da população e a divulgação de protocolos (como da OMS e do MS do Brasil) consolidando os pilares do tratamento da diarreia - terapia de reidratação e cuidados com a alimentação. Outras medidas, como recomendação de uso de zinco via oral e a inclusão da vacina contra o rotavírus no calendário de vacinação do Brasil também ajudaram a melhorar esses indicadores de mortalidade.

Definição

A diminuição da consistência das fezes é o principal parâmetro para considerar diarreia. Por definição, trata-se da ocorrência de três ou mais evacuações com fezes líquidas ou amolecidas nas últimas 24 horas. Tem início abrupto e causa presumivelmente infecciosa (por vírus, bactérias ou protozoários).

Em sua fisiopatologia, as diarreias agudas ocorrem por um desequilíbrio entre absorção e secreção de líquidos e eletrólitos - havendo grande perda desses. São quadros autolimitados, que se resolvem geralmente em uma semana.

Definem-se as diarreias desse modo:

1. Diarreia aguda aquosa: pode durar até 14 dias e provocar desidratação e desnutrição energético-proteica, sem tratamento adequado.
2. Diarreia aguda com sangue (disenteria): fezes sanguinolentas indicam lesão da mucosa intestinal. Pode estar associado com infecções sistêmicas e desidratação. Os principais agentes etiológicos são bactérias do gênero Shigella.
3. Diarreia persistente: quando a diarreia aguda se estende por 14 dias ou mais. Pode provocar desidratação e desnutrição - portanto, sendo associada com elevada letalidade.

Avaliação clínica

A história clínica e o exame físico são fundamentais para traçar o plano terapêutico mais adequado. Os achados do exame clínico estão absolutamente vinculados à conduta a ser adotada. 

Anamnese

Na anamnese, deve-se questionar a duração da diarreia, a consistência das fezes, a presença de sangue nas fezes, a frequência de evacuações (número de episódios diarreicos). Idade menor que 2 meses e mais que oito episódios diarreicos volumosos em 24 horas traduzem gravidade e maior risco de complicações. Também deve-se questionar se há febre ou vômitos associados. 

Também deve-se questionar sobre os hábitos alimentares da criança e sobre casos prévios de diarreia. Ainda, as vacinas e o uso de medicamentos devem ser investigados. 

Por fim, questionar se há diurese presente (para estimar desidratação) e o peso recente, se conhecido (também para determinar a desidratação).

Exame físico

É fundamental mensurar o peso na consulta inicial - para permitir o acompanhamento e avaliação da evolução do paciente. Perda de 5% do peso traduz desidratação leve, entre 5 a 10%, desidratação moderada e acima de 10% desidratação grave.

Essa classificação proporciona uma estimativa do volume necessário para correção do déficit corporal de fluído em consequência da doença diarreica: perda de 5%, ou seja, 50 mL/Kg; de 5 a 10%, ou seja, 50 a 100 mL/Kg e mais do que 10%, ou seja, mais de 100 mL/Kg.

Além do estado nutricional, utilizam-se outros dados clínicos para inferir desidratação, como presença de sinal de prega cutânea, ausência de lágrimas nos olhos, saliva espessa, diurese diminuída, sede, pulso débil, taquicardia, taquipneia, tempo de enchimento capilar, nível de consciência, entre outros.

Quadro protocolar para avaliação, diagnóstico e conduta

Tratamento

Como visto, o grau de desidratação determina o tratamento mais adequado: plano A para paciente com diarreia, mas desidratado; plano B para paciente com diarreia e algum grau de desidratação; plano C para paciente com diarreia e gravemente desidratado. A reavaliação pediátrica deverá ser contínua.

Plano A

Tratamento no domicílio, com orientação ao responsável para manter a alimentação habitual e também aumentar a oferta de líquidos (exceto café e bebidas processadas) e de solução de reidratação oral (SRO), especialmente após a evacuação. 

Também deve-se orientar aos pais para que possam reconhecer sinais de desidratação (como piora das evacuações e/ou vômitos, sede, diminuição da diurese) e, na presença deles, buscar novamente o serviço de saúde. Também orienta-se sobre medidas de higiene na preparação de alimentos e prescreve-se zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias.

Plano B

Realizado na unidade de saúde. Deve-se administrar a solução de reidratação oral (entre 50 a 100 mL/kg), durante 2 a 4 horas, após cada evacuação. A administração deve ser feita aos poucos, em pequenas quantidades, com copo ou colher. Nessa fase, devem ficar em aleitamento materno e com suspensão de outros alimentos. Deve-se iniciar suplementação de zinco.

Os pacientes devem permanecer até a reidratação completa e reintrodução da alimentação, na própria unidade. A partir daí, segue-se para o plano A. Se a desidratação evolui pra grave ou as dejeções aumentam, consideram que a terapia falhou. Então, segue-se para o plano C.

Plano C

Em casos de desidratação grave (como perda de peso maior que 10% ou falha na TRO), a correção é feita com terapia de reidratação via parenteral (reparação ou expansão). A quantidade e velocidade de infusão dependerá do peso do paciente e das perdas por evacuações. O paciente deve permanecer com reidratação venosa até que tenha condições de tolerar a alimentação e de receber líquidos via oral.

Deve-se conseguir um acesso venoso calibroso (em alguns casos, dois, como no choque hipovolêmico) para a reidratação venosa. O plano de reidratação conforme o Ministério da Saúde é:

A evolução clínica é boa quando há recuperação do peso perdido, voltando-se ao esperado para idade; redução das perdas diarreicas; e desaparecimento de sinais de desidratação (como por exemplo diurese abundante).

Cuidados com a alimentação

Além da reidratação, a manutenção da alimentação é outro pilar do tratamento da diarreia aguda. É consenso que o aleitamento materno deve ser mantido durante a diarreia. A suspensão da alimentação só ocorre durante as etapas de reidratação na desidratação vigente.

A alimentação deve ser feita conforme o hábito do paciente - sendo oportuno corrigir erros alimentares. Não há recomendação de diluição de fórmulas lácteas ou uso de fórmulas sem lactose em pacientes tratados ambulatorialmente. Em pacientes hospitalizados, fórmulas sem lactose são apropriadas.

Deve-se tomar cuidado para que sejam atendidas as necessidades energéticas da criança. Pacientes hospitalizados com diarreia persistente devem receber, conforme a OMS, 110 kcal/kg/dia. As quantidades de micronutrientes deve ser também adequada. Dieta isenta de leite pode ser empregada somente em casos selecionados de diarreia persistente.

Pneumonias agudas em Pediatria

A relevância das pneumonias agudas na criança é impossível de ser ignorada - basta ver que, conforme a OMS, elas são responsáveis por 20% da mortalidade infantil em crianças menores de 5 anos de idade. São 2 milhões de óbitos por ano - 70%, em países subdesenvolvidos como o Brasil. Diante dessa epidemiologia, um diagnóstico preciso e ágil revela-se imperioso.

A principal etiologia das pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) é pneumocócica: causada pelo Streptococcus pneumoniae, espécie de bactéria Gram-positiva (foto acima). Tem observado-se aumento de cepas dessa bactéria resistentes à penicilina, o que pode interferir na terapêutica. 

Também mais recentemente, graças à cobertura vacinal, houve menor proporção de casos causados pelo Streptococcus pneumoniae e outros agentes. Isso deve-se, por exemplo, à indicação de rotina da vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (aos 2a5m) e a pneumocócica 10 conjugada (aos 2, 4 e 6 meses de idade, com reforço aos 12 meses).

Nas pneumonias adquiridas nas comunidade, outros importante agentes etiológicos são: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae. Já nas pneumonias intra-hospitalares, destacam-se Staphylococcus aureus e as enterobactérias - elas podem infectar pacientes imunodeprimidos ou aqueles que estejam recebendo ventilação mecânica.

Em lactentes, outro agente causal possível é o vírus sincicial respiratório, podendo determinar quadros mais graves. Esse é um entre muitos outros vírus que podem causar bronquiolite e pneumonia. De todo modo, a identificação etiológica precisa é relativamente difícil com a tecnologia habitualmente empregada na rotina. Métodos como a reação em cadeia da polimerase (PCR) mostram-se necessários para maior sensibilidade e rapidez nessa identificação.

O manejo adequado das pneumonias agudas em crianças envolve identificar a necessidade ou não de internação; e, finalmente, a instituição de uma terapêutica antimicrobiana empírica adequada.

Quando internar?

São exemplos de critérios de internação, diante de paciente pediátrico com quadro clínico de pneumonia:

• Idade inferior a 2 meses; 
• Toxemia ou quadro séptico; 
• Hipoxemia que requer administração de oxigênio suplementar; 
• Insuficiência respiratória aguda;
• Incapacidade de tolerar medicação via oral; 
• Fatores sociais que impossibilitem a reavaliação, caso ocorra piora clínica; 
• Pacientes com alguma doença de base que possa alterar a evolução clínica da pneumonia (anemia falciforme, síndrome nefrótica, imunodeficiências congênitas ou adquiridas); 
• Presença de complicações (derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatoceles, cavitações, pneumotórax)

Com qual antibiótico tratar?

Antes de tudo, deve-se coletar material biológico (como sangue ou secreções) para, via exames microbiológicos, determinar o agente etiológico e confirmar ou readequar a terapêutica. A escolha de antibiótico é puramente empírica - mas levando em conta aspectos epidemiológicos, por exemplo.

Neonatos

Geralmente, quando associado à corioamnionite, a infecção é por enterobactérias gram-negativas ou Streptococcus agalactieae. Recomenda-se tratamento com betalactâmicos (por exemplo, ampicilina associada com uma cefalosporina de terceira geração como cefotaxima) por 10 dias. Em infecções por bactérias gram-negativas, por até 21 dias.

 Lactentes jovens

Nesse grupo, é o pneumococo o agente etiológico mais provável, seguido por Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae não tipável. Causas virais, como vírus sincicial respiratório, são possíveis. Também infecção por Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum podem levar a um quadro afebril ou subfebril.  

A diferenciação na prática clínica entre etiologias virais e bacterianas mostra-se difícil. Em geral, porém, etiologias virias causam febre < 38.5 graus, com hiperinsuflação pulmonar na radiografia; e etiologias bacterianas causam febre > 38.5 graus, com sinais de consolidação (substituição de ar alveolar por líquido [pus]) na radiografia.

Se não há sinais de toxemia, desconforto respiratório ou hipoxemia, recomenda-se tratamento ambulatorial com supervisão rigorosa, com amoxicilina por 7 a 10 dias. Havendo indicação de internação, o tratamento inicial é a ampicilina EV. Se não houver melhora clínica em 48 a 72 horas, a etiologia pode ser de bactérias gram-negativas ou resistentes aos beta-lactâmicos, podendo-se prescrever amoxicilina-clavulanato, cefuroxima ou ceftriaxona.

Pré-escolares

O pneumococo é, de novo, o agente mais provável nesse grupo. Assim, o tratamento ambulatorial inicial será feito como amoxicilina via oral. Caso não haja melhora em 48 a 72 horas, pode-se pensar em Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae ou pneumococos resistentes à penicilina. Sugere-se a associação, assim, de amoxicilina com clavulanato ou uso de cefuroxima (cefalosporina de segunda geração).

 Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae correspondem a um terço dos casos nessa faixa. Na presença de quadros clínicos insidiosos, não responsivos à amoxicilina, deve-se usar claritromicina ou azitromicina (macrolídeos), visando esses agentes etiológicos.

Já nos pacientes que tem critérios para a internação, com pneumonia lobar, o tratamento é EV com ampicilina ou penicilina cristalina. Se não há melhora clínica, e a criança está toxemiada, podem receber amoxicilina-clavulanato ou cefuroxima ou ceftriaxona por via intravenosa.

Escolares e adolescentes

Pneumococos são os agentes mais prevalentes - justificando o emprego de amoxicilina. Porém, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae tem frequência cada vez mais importante - e, em sua suspeita, empregam-se macrolídeos (claritromicina ou azitromicina; levofloxacino > 12 anos).

Fonte:
Boletim da Sociedade de Pediatria de São Paulo