Hérnia inguinal

Aspectos anatômicos da região inguinal

O ligamento inguinal é de grande importância para orientação anatômica quando se discute a hérnia inguinal. Trata-se de uma fita que liga a espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico, como mostra a imagem abaixo:

Esse ligamento forma o assoalho ou a porção mais inferior do canal inguinal. O canal inguinal é um pequeno espaço que atravessa a musculatura da parede abdominal, de forma oblíqua. Suas extremidades são os anéis inguinais - o de entrada é mais profundo; já o anel de saída, próximo ao púbis, é mais superficial (anel inguinal superficial).

Além disso, a porção mais superficial (anterior) do canal inguinal é a aponeurose do músculo oblíquo externo e o anel inguinal superficial. Mais profundamente (parede posterior), delimitando esse espaço, temos a fáscia do músculo transversal (o mais próximo do peritônio) e a aponeurose dos músculos oblíquo interno e transverso abdominal - chamados de área conjunta. O limite superior, finalmente, é formado pelos músculos oblíquo interno e transverso.

Mais importante saber é que, por esse canal, nos homens, há a passagem do cordão espermático ou funículo espermático - por sua vez constituído por importantes estruturas do sistema genital masculino, como artérias que vão irrigar o escroto; veias que drenam a região (plexo pampiniforme); ramo genital do nervo genitofemoral; e o ducto deferente, por onde sobem os espermatozoides. 

Há também o conduto peritônio-vaginal ou processo vaginal, um divertículo do peritônio que acompanha o testículo em sua descida para a bolsa escrotal. Sua obliteração ocorre entre a trigésima sexta e quadragésima semana de gestação - caso não se dê e o canal persista, permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal, favorecendo a herniação indireta.

Já nas mulheres, o ligamento redondo, que se liga ao útero, atravessa o canal inguinal e chega ao lábio maior. O nervo ilioinguinal atravessa o canal inguinal em ambos sexos.

Hérnia inguinal - princípios gerais

Definição

Em um conceito amplo, hérnia significa a protrusão de alguma estrutura anatômica, seja víscera ou órgão, através de uma abertura, que pode ser tanto congênita quanto adquirida.

Quando tratamos especificamente da região inguinal, hérnia é a protrusão do conteúdo intra-abdominal por meio de uma porção relativamente frágil da parede abdominal: através do anel inguinal profundo, no caso da hérnia indireta; ou através da parede posterior do canal inguinal, no caso da hérnia direta - como veremos adiante. Mantém-se a integridade do peritônio e da pele, porém (ou seja, eviscerações não são hérnia).

Fatores de risco

A herniação é favorecida - ou causada - pelo aumento da pressão intrabadominal, que ocorre no esforço físico (levantar peso, por exemplo), tosse (como no DPOC), constipação, gravidez, ascite e obesidade.

Classificação quanto à redutibilidade

Redutível - a hérnia pode voltar ao abdome por meio de manobras manuais.

Encarcerada - o conteúdo herniado não pode retornar ao interior do abdome, mas não ocorre perturbação circulatória nas alças nem interrupção do trânsito intestinal.

Estrangulada - complicação em que ocorre interrupção do fluxo sanguíneo e, logo, o tecido herniado se torna isquêmico ou necrótico.

Também é possível, quanto às complicações, ocorrer a obstrução do intestino delgado devido à herniação.

Anatomia de superfície

Hernia inguinal direta e indireta

A hérnia inguinal indireta é a protrusão de conteúdo abdominal pelo anel inguinal profundo, seguindo o caminho do canal inguinal. Ou seja, 'imita' o caminho do cordão espermático, passando lateralmente a ele.

A hérnia inguinal direta é a protrusão de conteúdo abdominal pela porção posterior do canal inguinal, chamado triângulo de Hasselbach - uma porção da parede abdominal mais enfraquecida em seu arcabouço músculo-aponeurótico. O triângulo de Hasselbach é delimitado pelo ligamento inguinal inferiormente, a borda do músculo reto abdominal e superiormente pelas artérias epigástricas inferiores.

Hernia inguinal indireta

5 a 10 vezes mais comuns em homens, incidência de 5% ao longo da vida. Pode ocorrer a qualquer momento na vida. Seu fator causal/etiológico é uma lesão congênita (já se nasce com ela) - está associada, por exemplo, com a persistência do conduto peritônio-vaginal nos homens. De qualquer forma, pode ser agravada ou desencadeada por esforços. A história é de evolução insidiosa. Presença de náuseas e vômitos sugerem obstrução intestinal.

O exame é de paciente com tumoração (abaulamento) na região inguinal - por vezes, atingindo a bolsa escrotal, vez que a hérnia segue o trajeto do cordão espermático. O abaulamento pode ser piorado com esforço/manobras para aumentar a pressão intrabdominal. Ao decúbito ou por meio de manobras, o abaulamento pode desaparecer. Pode ou não ter dor local.

À palpação, a consistência é amolecida nas hérnias não complicadas. É possível ouvir som de gargarejo se há presença de alças intestinais na hérnia (ruídos hidroaéreos audíveis). Também, à percussão, obtemos um som timpânico se há presença de alças na hérnia.

O tratamento de escolha é sempre a herniorrafia, que inclui a substituição do conteúdo abdominal e reforço do anel inguinal profundo.

Hernia inguinal direta

Herniação do conteúdo abdominal por uma porção mais enfraquecida da parede abdominal - o triângulo de Hasselbach, geralmente. Não resultam de alterações congênitas, mas sim devido ao enfraquecimento da musculatura abdominal associado com esforço excessivo. 

Fatores de risco incluem atividade física intensa, doença crônica debilitante (constipação crônica, DPOC) e tabagismo. É mais frequente em homens acima de 30 anos.

Diferenciação

Anatomicamente, a hérnia direta atravessa por um defeito na parede posterior do canal inguinal (triângulo de Hasselbach). Já a hérnia indireta segue o trajeto do cordão espermático, entrando via anel inguinal superficial.

Os dois tipos de hérnia podem ser diferenciados através da palpação digital do anel inguinal superficial. O dedo do examinador é introduzido no anel inguinal superficial, por meio de uma 'invaginação' da bolsa escrotal. Progride-se posteriormente, ao longo do trajeto do cordão espermático. 

Pede-se para o paciente tossir. Uma hérnia indireta será sentida na ponta do dedo (a protrusão vem de encontro ao dedo do examinador). Uma hérnia direta será sentida nos lados do dedo (porque ela não desce através do canal inguinal, mas passa por baixo dele).

Classificação de Nyhus

Outras hérnias

Hérnia femoral - a hérnia irá ter protusão através do canal femoral, que é ínfero-posterior ao ligamento inguinal (o que pode ajudar a diferenciá-la das hérnias inguinais - cria um abaulamento na raiz da coxa). Como esse canal é inelástico, é sempre encarcerado e tem maior risco de estrangulamento. 

É mais comum em mulheres do que homens. Trata-se de uma lesão adquirida, geralmente secundária a gestações. O tratamento é sempre o mesmo: herniorrafia. Desse modo, um diagnóstico conclusivo - hérnia inguinal ou femoral - por exemplo, por meio de exames de imagem, não é necessário.

Hérnia incisional - complicação de cirurgias abdominais. O conteúdo abdominal sofre protrusão através de áreas de incisão de cirurgia prévia. Sua etiologia está associada a infecção da ferida cirúrgica.