Por que esse assunto é importante?
A lesão renal aguda ocorre em 30% dos pacientes hospitalizados em UTI. A principal causa por trás da lesão renal em UTI, acredita-se, é a necrose tubular aguda (NTA) - representa cerca de 80% dos quadros da doença.
O que é a Necrose Tubular Aguda?
Entre as definições, autores empregam critérios similares aos da síndrome de lesão renal aguda: uma redução da função renal a valores incompatíveis com a manutenção da homeostase. Ou seja, travam-se atividades como taxa de filtração glomerular e da regulação ácido-básica e hidroeletrolítica.
A definição apoia-se principalmente em um parâmetro diagnóstico: um aumento de um produto nitrogenado, a creatinina sérica, com elevação de ao menos 0,3 mg/dL em 48 horas;.além de decréscimos no débito urinário.
Contudo, isso não é suficiente para diferenciar as causas de lesão renal aguda. A Necrose Tubular Aguda cursa com lesões anatômicas no parênquima renal, especialmente nos túbulos renais. É a consequência de distúrbios hemodinâmicos ou inflamatórios.
A definição apoia-se principalmente em um parâmetro diagnóstico: um aumento de um produto nitrogenado, a creatinina sérica, com elevação de ao menos 0,3 mg/dL em 48 horas;.além de decréscimos no débito urinário.
Contudo, isso não é suficiente para diferenciar as causas de lesão renal aguda. A Necrose Tubular Aguda cursa com lesões anatômicas no parênquima renal, especialmente nos túbulos renais. É a consequência de distúrbios hemodinâmicos ou inflamatórios.
Diagnósticos diferenciais
Importante aqui é ter em mente diagnósticos diferenciais, que também pintam o mesmo quadro de lesão renal aguda, com oligúria ou anúria e retenção de escórias nitrogenadas. A saber, há a azotemia pré-renal, situação em que todo o aparelho renal é anatomicamente íntegro, mas há problemas funcionais, como hipovolemia e oferta inadequada de sangue ao rim.
Pode ser precipitada pelo débito cardíaco comprometido por uma insuficiência cardíaca, por exemplo. Pelo rim, passam 20 a 25% do débito cardíaco - e é essa grande perfusão renal que mantém a filtração glomerular.
Também temos como etiologia as iatrogenias, como em pacientes em uso de AINEs e de inibidores da enzima conversora de angiotensina, por exemplo. Nesse último casos, tais fármacos perturbam os mecanismos de regulação do tônus da vasculatura da artériola aferente e eferente.
Pode ser precipitada pelo débito cardíaco comprometido por uma insuficiência cardíaca, por exemplo. Pelo rim, passam 20 a 25% do débito cardíaco - e é essa grande perfusão renal que mantém a filtração glomerular.
Também temos como etiologia as iatrogenias, como em pacientes em uso de AINEs e de inibidores da enzima conversora de angiotensina, por exemplo. Nesse último casos, tais fármacos perturbam os mecanismos de regulação do tônus da vasculatura da artériola aferente e eferente.
Uma obstrução do fluxo urinário pós-renal também é outra explicação - em especial, no caso da hiperplasia prostática benigna, acometendo homens idosos. Calculose renal em rim único também pode determinar anúria. Tumores são outra possibilidade diagnóstica. Nesses casos, a lesão anatômica ao rim, se existir, é consequência da obstrução. Por fim, vasculites, glomerulonefrite e nefrite intersticial aguda - que entram como "causas intrínsecas" - também devem compor a investigação diagnóstica em pacientes com lesão renal aguda.
Diagnóstico
Como já visto, a lesão renal aguda é diagnosticada por avanços da concentração sérica de creatinina (com elevação maior que 0,3 mg/dL em 48 horas).
Em estados pré-renais, em que há uma redução da perfusão renal, mas com preservação das funções tubulares, há baixa concentração de sódio urinário, aumento da razão urina/plasma de creatinina. A disfunção tubular, um continuum da hipoperfusão pré-renal, leva a um aumento da concentração de sódio urinário. Outro marcador diagnóstico é a presença de sedimentos urinários na urinálise (como o de células renais epiteliais tubulares).
Além dos estudos laboratoriais, o diagnóstico deve se basear em dados da história do paciente e em seu exame físico.
Etiologia
Necrose Tubular Aguda Séptica
Sepse é a principal causa de Necrose Tubular Aguda em pacientes internados na UTI - responde a mais de 50% dos casos, segundo alguns autores. Infelizmente, muitos casos tem desfechos fatais na sepse severa e no choque séptico, mesmo com investidas terapêuticas.
Em grande parte, isso se deve a lacunas em nosso conhecimento sobre a patogenia da necrose tubular aguda séptica - devido aos riscos associados com a biópsia renal. Modelos animais fornecem algumas pistas: assim como nos choques hemorrágico e cardiogênico, o choque séptico também pode conduzir a lesões isquêmicas por conta de uma redução do fluxo sanguíneo renal.
Com isso, o resultado não é somente uma queda da taxa de filtração glomerular, com resultante azotemia. Outro desdobramento grave é a privação de nutrientes às células tubulares, conduzindo a uma depleção das reservas de fosfato. Como consequência final, há o estado de necrose.
Contudo, a necrose tubular aguda pode existir mesmo em casos de choque séptico hiperdinâmico - em que o fluxo renal não está comprometido. Portanto, mecanismos não hemodinâmicos também podem ter um papel importante nos danos a células tubulares. Uma das vias apontadas como pivô é a inflamatória.
Como se sabe, a sepse é caracterizada por uma enxurrada de citocinas inflamatórias (como o TNF), substâncias vasoativas e agentes trombogênicos. Esse mix de mediadores podem provocar cascatas que conduzem a necrose e apoptose de células renais.
Necrose Tubular Aguda Isquêmica
Isquemia é uma importante causa de lesão renal intrínseca. Por exemplo, cerca de 30% dos pacientes que são ressuscitados por parada cardiorrespiratória desenvolvem lesão renal aguda. A isquemia corporal total leva a lesões tubulares. Há ampla evidência que a supressão da oferta de oxigênio é acompanhada por cascatas inflamatórias que contribuem a essa injúria renal.
Apoptose celular, influxo de neutrófilos, adesão endotelial de leucócitos, interação entre células tubulares e inflamatórias, ativação do complemento, perda da integridade da borda em escova e outras alterações medeiam o extermínio da função renal.
Necrose Tubular Aguda Tóxica
Agentes nefrotóxicos podem provocar lesão das células tubulares dos rins diretamente. Por exemplo, antibióticos aminoglicosídeos como a gentamicina e agentes quimioterápicos como a cisplastina causam toxicidade tubular. Radiocontraste e anfotericina B também são mediadores de lesão tubular.
Tratamento
O tratamento de pacientes com lesão renal aguda ou risco de desenvolvê-la - genericamente - tem como pilar uma atenção cuidadosa ao estado hemodinâmico e a restauração da homeostasia. Hipotensão severa e sustentada, que ocorre na azotemia pré-renal, pode acabar levando a uma lesão intrarrenal (como conferimos, a Necrose Tubular Aguda Isquêmica).
A administração de fluidos - com preferência por cristaloides, na ausência de choque hemorrágico - é instituída na tentativa de expandir o volume intravascular. Isso, muita vezes, pode prevenir avanços na lesão renal, ou permitir a sua regressão. Pacientes com queimaduras extensas e pancreatite (com grande perda plasmática), ou em hemorragias são candidatos à solução salina a 0,9%. Reposição volêmica vigorosa deve ser feita em casos de rabdomiólise.
Hipovolemia menos grave pode ser tratada com solução salina hipotônica, a 0,45%. Além disso, alguns pacientes necessitarão de concentrado de hemácias.
Em caso de hipervolemia - que pode ser fatal devido a edema agudo de pulmão, por exemplo - o uso de diuréticos pode ser apropriado, acompanhado da redução do aporte de líquidos e sódio.
Se o volume já foi restaurado, mas ainda há paralisia vasomotora, o uso de infusão contínua de noradrenalina em conjunto pode melhorar parâmetros da função renal, como o clearance de creatinina. Tal abordagem é especialmente útil em contexto de choque hipovolêmico e choque séptico.
Também podemos pensar em pacientes com síndrome cardiorrenal - em que o coração bombeia com menos força e, portanto, o rim é menos perfundido, levando à azotemia. Esses pacientes necessitarão, por exemplo, de agentes inotrópicos, anti-arrítmicos ou recursos como balão intra-aórtico.
O e sucesso terapêutico pode ser avaliado por aumentos nos valores pressóricos (média maior a 65mmHg), débito urinário maior ou igual a 0,5mL/kg/h e perfusão de oxigênio.
As complicações, no cenário de lesão renal aguda, também merecem avaliação e cuidadoso seguimento. Entre os objetivos, estão a prevenção de excesso de fluidos, prevenção de hipercalemia e acidose metabólica (por exemplo, evitando-se excessos na infusão de solução cristaloide, que pode causar uma acidose metabólica hiperclorêmica), o ajuste de dosagem de medicamentos conforme a taxa de filtração glomerular, além da descontinuação de drogas potencialmente nefrotóxicas, sempre que possível. Demais distúrbios hidro-eletrolíticos devem ser corrigidos.
Cuidadoso controle glicêmico também é importante. O uso de insulina para atingir a euglicemia pode melhorar o prognóstico em pacientes graves, evitando a hiperglicemia por estresse. Além disso, na sepse, a insulina possui efeito anti-inflamatório.
A terapia dialítica deve ser instituída quando houver indicação. Uso de manitol e de diuréticos deve ser evitado.
Prognóstico
Mesmo depois de lesão renal aguda grave, necessitando de diálise, são grandes as chances de recuperação renal. Porém, em longo-prazo, são pacientes que tem mais chances de evoluir para doença renal crônica e devem ser acompanhados cuidadosamente por um nefrologista.
Diagnóstico
Como já visto, a lesão renal aguda é diagnosticada por avanços da concentração sérica de creatinina (com elevação maior que 0,3 mg/dL em 48 horas).
Em estados pré-renais, em que há uma redução da perfusão renal, mas com preservação das funções tubulares, há baixa concentração de sódio urinário, aumento da razão urina/plasma de creatinina. A disfunção tubular, um continuum da hipoperfusão pré-renal, leva a um aumento da concentração de sódio urinário. Outro marcador diagnóstico é a presença de sedimentos urinários na urinálise (como o de células renais epiteliais tubulares).
Além dos estudos laboratoriais, o diagnóstico deve se basear em dados da história do paciente e em seu exame físico.
Etiologia
Necrose Tubular Aguda Séptica
Sepse é a principal causa de Necrose Tubular Aguda em pacientes internados na UTI - responde a mais de 50% dos casos, segundo alguns autores. Infelizmente, muitos casos tem desfechos fatais na sepse severa e no choque séptico, mesmo com investidas terapêuticas.
Em grande parte, isso se deve a lacunas em nosso conhecimento sobre a patogenia da necrose tubular aguda séptica - devido aos riscos associados com a biópsia renal. Modelos animais fornecem algumas pistas: assim como nos choques hemorrágico e cardiogênico, o choque séptico também pode conduzir a lesões isquêmicas por conta de uma redução do fluxo sanguíneo renal.
Com isso, o resultado não é somente uma queda da taxa de filtração glomerular, com resultante azotemia. Outro desdobramento grave é a privação de nutrientes às células tubulares, conduzindo a uma depleção das reservas de fosfato. Como consequência final, há o estado de necrose.
Contudo, a necrose tubular aguda pode existir mesmo em casos de choque séptico hiperdinâmico - em que o fluxo renal não está comprometido. Portanto, mecanismos não hemodinâmicos também podem ter um papel importante nos danos a células tubulares. Uma das vias apontadas como pivô é a inflamatória.
Como se sabe, a sepse é caracterizada por uma enxurrada de citocinas inflamatórias (como o TNF), substâncias vasoativas e agentes trombogênicos. Esse mix de mediadores podem provocar cascatas que conduzem a necrose e apoptose de células renais.
Necrose Tubular Aguda Isquêmica
Isquemia é uma importante causa de lesão renal intrínseca. Por exemplo, cerca de 30% dos pacientes que são ressuscitados por parada cardiorrespiratória desenvolvem lesão renal aguda. A isquemia corporal total leva a lesões tubulares. Há ampla evidência que a supressão da oferta de oxigênio é acompanhada por cascatas inflamatórias que contribuem a essa injúria renal.
Apoptose celular, influxo de neutrófilos, adesão endotelial de leucócitos, interação entre células tubulares e inflamatórias, ativação do complemento, perda da integridade da borda em escova e outras alterações medeiam o extermínio da função renal.
Necrose Tubular Aguda Tóxica
Agentes nefrotóxicos podem provocar lesão das células tubulares dos rins diretamente. Por exemplo, antibióticos aminoglicosídeos como a gentamicina e agentes quimioterápicos como a cisplastina causam toxicidade tubular. Radiocontraste e anfotericina B também são mediadores de lesão tubular.
Tratamento
O tratamento de pacientes com lesão renal aguda ou risco de desenvolvê-la - genericamente - tem como pilar uma atenção cuidadosa ao estado hemodinâmico e a restauração da homeostasia. Hipotensão severa e sustentada, que ocorre na azotemia pré-renal, pode acabar levando a uma lesão intrarrenal (como conferimos, a Necrose Tubular Aguda Isquêmica).
A administração de fluidos - com preferência por cristaloides, na ausência de choque hemorrágico - é instituída na tentativa de expandir o volume intravascular. Isso, muita vezes, pode prevenir avanços na lesão renal, ou permitir a sua regressão. Pacientes com queimaduras extensas e pancreatite (com grande perda plasmática), ou em hemorragias são candidatos à solução salina a 0,9%. Reposição volêmica vigorosa deve ser feita em casos de rabdomiólise.
Hipovolemia menos grave pode ser tratada com solução salina hipotônica, a 0,45%. Além disso, alguns pacientes necessitarão de concentrado de hemácias.
Em caso de hipervolemia - que pode ser fatal devido a edema agudo de pulmão, por exemplo - o uso de diuréticos pode ser apropriado, acompanhado da redução do aporte de líquidos e sódio.
Se o volume já foi restaurado, mas ainda há paralisia vasomotora, o uso de infusão contínua de noradrenalina em conjunto pode melhorar parâmetros da função renal, como o clearance de creatinina. Tal abordagem é especialmente útil em contexto de choque hipovolêmico e choque séptico.
Também podemos pensar em pacientes com síndrome cardiorrenal - em que o coração bombeia com menos força e, portanto, o rim é menos perfundido, levando à azotemia. Esses pacientes necessitarão, por exemplo, de agentes inotrópicos, anti-arrítmicos ou recursos como balão intra-aórtico.
O e sucesso terapêutico pode ser avaliado por aumentos nos valores pressóricos (média maior a 65mmHg), débito urinário maior ou igual a 0,5mL/kg/h e perfusão de oxigênio.
As complicações, no cenário de lesão renal aguda, também merecem avaliação e cuidadoso seguimento. Entre os objetivos, estão a prevenção de excesso de fluidos, prevenção de hipercalemia e acidose metabólica (por exemplo, evitando-se excessos na infusão de solução cristaloide, que pode causar uma acidose metabólica hiperclorêmica), o ajuste de dosagem de medicamentos conforme a taxa de filtração glomerular, além da descontinuação de drogas potencialmente nefrotóxicas, sempre que possível. Demais distúrbios hidro-eletrolíticos devem ser corrigidos.
Cuidadoso controle glicêmico também é importante. O uso de insulina para atingir a euglicemia pode melhorar o prognóstico em pacientes graves, evitando a hiperglicemia por estresse. Além disso, na sepse, a insulina possui efeito anti-inflamatório.
A terapia dialítica deve ser instituída quando houver indicação. Uso de manitol e de diuréticos deve ser evitado.
Prognóstico
Mesmo depois de lesão renal aguda grave, necessitando de diálise, são grandes as chances de recuperação renal. Porém, em longo-prazo, são pacientes que tem mais chances de evoluir para doença renal crônica e devem ser acompanhados cuidadosamente por um nefrologista.
