Avaliação pré-operatória na atenção básica

A importância deste tema se justifica pelo próprio cenário atual: uma crescente de procedimentos cirúrgicos. Em setembro de 2017, foram realizadas mais de 150.000 cirurgias eletivas no País. Outros 667.000 pacientes aguardavam na exaustiva lista de espera, conforme o Ministério da Saúde. 

Nessa realidade, é imperiosa uma avaliação pré-operatória adequada - que será fundamental para a segurança e sucesso do ato operatório. Essa avaliação, feita na atenção básica, permite reduzir a morbidade e mortalidade dos procedimentos cirúrgicos. 

Para essa etapa, dois ingredientes são prioritários: uma anamnese bem dirigida e um exame físico apurado. Na avaliação pré-operatória, o uso de exames complementares não deve ser uma rotina. Eles são reservados apenas para situações especiais. Por exemplo, o uso de exames complementares de rotina foi útil em somente 4  entre 2570 pacientes submetidos a uma colecistectomia.

Destaco alguns pontos desta avaliação inicial - mas essa é longe de ser uma lista exaustiva:

A indicação cirúrgica

Diz o renomado neurocirugião britânico Henry Marsh: "É preciso três meses para aprender a fazer uma cirurgia, três anos para saber quando é preciso fazê-la e 30 anos para saber quando não se deve fazer uma operação". É fora da sala de cirurgia que a maior parte dos erros são cometidos. E o primeiro é, justamente, quando indicar uma cirurgia.

Nem todos os pacientes com litíase biliar ("pedra na vesícula") necessitam de tratamento cirúrgico. Nem todas as gestantes tem indicação de cesariana. Sempre que possível, o tratamento não-cirúrgico deve ser tentado antes de se indicar a cirurgia. Deve-se investigar detalhadamente a história da doença atual e possíveis intervenções conservadoras (não cirúrgicas).

Medicamentos em uso

• Varfarina: anticoagulante oral, usada em pacientes com risco elevado de tromboembolismo. O uso da varfarina deve ser interrompido cerca de 5 dias antes de uma cirurgia eletiva, devido à meia-vida prolongada do fármaco e considerando o risco e as consequências de sangramento aumentado no período perioperatório. 

• Heparina: A varfarina pode ser substituída por heparina de baixo peso molecular, que deve ser suspensa 12-24 h antes do procedimento cirúrgico e reiniciada 24 h após. Obviamente, outras variáveis podem interferir nessas recomendações.

• Aspirina (AAS): controverso, devendo ser analisado caso a caso. Dois riscos se opõem: o de complicações tromboembólicas no caso da suspensão do AAS, e o de complicação hemorrágica intra-operatória no caso da manutenção.

• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): devem ser suspensos 24 horas antes. Inibem a função plaquetária.

• Antidepressivos: muitos consensos sugerem suspensão.

• Hipoglicemiantes orais: geralmente suspensos e substituídos por insulina regular ou NPH na véspera da cirurgia para melhor controle glicêmico.

• Beta-bloqueadores, cardiotônicos, broncodilatadores, corticosteroides, anti-hipertensivos: fármacos de uso crônico, que geralmente são mantidos.

Estratificação de risco ASA

Cuidados pré-operatórios com o paciente

Embora não faça parte da avaliação, é importante lembrar alguns cuidados pré-operatórios. 

• Tricotomia: deve-se evitar a tricotomia - e, se necessária, realizar a aparagem do pelo. A depilação aumenta o risco infeccioso e é desencorajada.

• Pele: o paciente deve ser orientado a tomar banho com sabão simples ou antimicrobiano antes da cirurgia. A pele do sítio cirúrgico deve ser limpa com solução antisséptica de clorexidina na sala cirúrgica.

• Cateterismo vesical: apenas se absolutamente necessário, seu uso é associado com infecções urinárias.

• Jejum pré-operatório: tradicionalmente, jejum mínimo de 6 a 8 horas, com o objetivo de evitar a aspiração pulmonar de conteúdos gástricos em procedimentos com anestesia geral. Recentemente, tem-se mostrado que a abreviação do jejum, com a oferta de bebida contendo carboidratos (como maltodextrina) 2 horas antes da cirurgia é segura e benéfica.

Leia mais

Para mais informações, recomendo o artigo, Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências (2010).